PENGENALAN DIRI PENYEWA
NAMA: _____________________________________________
K/P: _______________________________________________
NO H/PHONE: _______________________________________
AGAMA: ____________________________________________
BANGSA: ___________________________________________
WARGANEGARA: ____________________________________
NO LESEN MEMANDU: _______________________________
KELAS: ____________________________________________
TEMPOH SAH LESEN: ________________________________
ALAMAT TERKINI: ___________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
NO TEL RUMAH: ____________________________________
TARIKH KERETA DISEWA: ____________________________
MASA KERETA DISEWA: ______________________________
SETUJU DIPULANGKAN PADA: ________________________
MASA YANG DIJANGKAKAN: __________________________
TARIKH SEBENAR KERETA DIPULANGKAN:
___________________________________________________
MASA SEBENAR KERETA DIPULANGKAN:
___________________________________________________
BILANGAN KERETA YANG DISEWA: ____________________
AKHIR KM: _____________
ASAL KM: __________________
NAMA MAJIKAN: _____________________________________
ALAMAT MAJIKAN: ___________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
NO TEL MAJIKAN: ___________________________________
ALAMAT LAIN: _________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
NO TEL LAIN: __________________________________
SEKIRANYA BERLAKU KECEMASAN,
2 NAMA SAUDARA MARA YANG BOLEH DIHUBUNGI:
1. NAMA: _________________________________________
NO TEL (RUMAH SHJ): ___________________________
2. NAMA: _________________________________________
NO TEL (RUMAH SHJ): ___________________________
DEPOSIT: RM _____________ CAGARAN: ________________
BAKI RM: ___________________________________________
JUMLAH RM: ________________________________________
MODEL KERETA YANG DISEWA: ________________________
NO PENDAFTARAN: _________________________________
DIMILIKI OLEH: ______________________________________
NO K/P: ____________________________________________
SAYA TELAH MEMBACA SYARAT-SYARAT DAN SETUJU DENGAN PERJANJIAN
INI. SAYA AKAN BERTANGGUNGJAWAB SEPENUHNYA TERHADAP KERETA YANG DINYATAKAN DIATAS
MENGIKUT TEMPOH YANG TELAH DIJANJIKAN. SAYA JUGA AKAN MENGGUNAKAN BAYARAN TUNAI
DAN BERSETUJU MENERIMA SEGALA TUNTUTAN YANG DIBILKAN KEPADA SAYA. PENGAKAUAN
SAYA INI BOLEH DIGUNAKAN DIMAHKAMAH
SEKIRANYA SAYA ENGKAR TERHADAP SYARAT-SYARAT YANG TELAH DITETAPKAN DAN
SEBARANG URUSAN
KOS YANG MEMBABITKAN PERUNDANGAN
AKAN DITANGGUNG OLEH PENJAMIN DAN DIRI SAYA SENDIRI.
NAMA: _____________________________________________________________________
NO K/P: ____________________________
